第三脑室肿瘤的病因,第三脑室肿瘤的症状

2019-10-06 作者:开元棋牌简介   |   浏览(80)

指原发于第三脑室内或由第三脑室外突入第三脑室内生长的肿瘤两部分。原发于第三脑室内的肿瘤有胶质瘤、畸胎瘤、胆脂瘤和胶样囊肿。其发病率约占颅内肿瘤的3%,多见于儿童及青年人,男多于女。

乳腺癌(mammary carcinoma)是人类最常见的一种恶性肿瘤,也是女性主要恶性肿瘤之一。各国因地理环境、生活习惯的不同,乳腺癌的发病率有很大差异。北美和北欧大多数国家是女性乳腺癌的高发区,南美和南欧一些国家为中等,而亚洲、拉丁美洲和非洲的大部分地区为低发区。在北美、两欧等发达国家,女性乳腺癌的发病率居女性恶性肿瘤发病率的首位。据美国癌症协会估计,美国每年有12万乳腺癌新发病例,发病率为72.2/10万,1976年死于乳腺癌的人数为33000。乳腺癌在我国各地区的发病率也不相同,在世界上我国虽属女性乳腺癌的低发国。但近年来乳腺癌的发病率明显增高。尤其沪、京、津及沿海地区是我国乳腺癌的高发地区。以上海最高,1972年上海的乳腺癌发病率为20.l/10万,1988年则为28/10万,居女性恶性肿瘤中的第二位。

本病有一定的遗传性,故早期筛查很重要。由于多发性内分泌瘤综合征患者的子女约半数可患这种遗传性疾病,因此筛查对早期诊断及治疗很重要。每种肿瘤的检测通常都有用。最近,ⅡA、ⅡB两型的异常致病基因已明确。异常基因的检测最终可进行较早的、更有效的诊断和治疗。

由于第三脑室腔隙狭小,早期肿瘤易于阻塞脑脊液循环通路,产生颅内压增高并逐渐加重。如肿瘤较小尚未产生阻塞情况,病人可无任何明显症状。当肿瘤侵犯第三脑室周围组织时则产生局灶症状。

1.病史:肿块常是乳腺癌病人首发症状,须问明出现的时间、部位、大小、生长速度快、慢及近期有否改变,是否疼痛,疼痛的性质。乳头糜烂、溢液的时间,溢液的性质。腋窝有无肿块,是否合并妊娠及哺乳。月经史及家族史。

1.颅内压增高:由于肿瘤的阻塞使脑脊液循环发生障碍产生颅内压增高,在临床上病人表现为发作剧烈头痛、恶心呕吐。其头痛往往因头位和体位的变动而得以暂时缓解,这可能是由于呈活瓣状之肿瘤在脑室内发生移动使阻塞暂时缓解,脑脊液循环通路得到通畅从而使头痛减轻或停止。再次阻塞,复出现头痛发作,严重者可出现昏迷甚至死亡。病人常表现强迫性头位及强迫性体位,多数病人在仰卧时头痛加重,俯卧时减轻。因此在睡眠时病人多采取面向下的姿势,以减轻头痛发作。

2.查体:首先由全面检查开始,注意胸、腹、盆腔、骼路的转移。而后检查乳房,乳腺的检查应先查健侧,后查患侧。检查应顺序、仔细。应先视诊,注意双侧乳房是否对称,外形有否异常,皮肤有无炎症样改变及桔皮样水肿等。触诊用手指平摸,乳房检查时,上臂伸过头部查乳腺内半,上臂垂下查乳腺外半,查到肿块时按三带区,四个象限记录部位,同时对肿块的性质及活动度详加描述。并压迫乳晕,有否溢液排出,有液体排出时,应记录液体的性质。检查锁骨上淋巴结时,应注意胸锁乳头肌起点深处之前哨站淋巴结。腋窝淋巴结检查时应用手将患者上臂举起,用另一手按在腋窝处,再将上臂放下,用手托着患者肘部,检查腋窝淋巴结,锁骨下淋巴结检查,因有胸肌覆盖,难查出,多个淋巴结转移时,触之饱满。

2.局灶症状:当肿瘤侵及邻近脑组织时发生相应的局灶症状。由于肿瘤所在部位及发展方向不同,其表现也一样,最常见者为下丘脑损害症状。它包括有内分泌代谢机能失调,如性机能的改变,肥胖性生殖无能营养不良综合征以及水盐代谢障碍,这也是第三脑室肿瘤时常出现的主要症状。在临床上表现为性欲减退、阳萎、月经不调或停经;在儿童发病者可出现性早熟。由于下丘脑与脂肪代谢有关,因此可致脂肪异常分布而发生肥胖,有的病人出现尿崩症,当食欲中枢受侵犯时出现厌食,偶有食欲亢进者,在疾病过程中少数病人出现嗜睡。肿瘤向后发展使中脑、四叠体受损的病人出现上视困难、听力减退及动眼神经麻痹。第三脑室肿瘤常影响海马-丘脑-下丘脑及乳头体之间的联系,病人可有记忆力的减退和精神变化。当肿瘤压迫脑干影响其血液供应时将出现双下肢肌力减退,病人有腿软跌倒之情况。第三脑室前部肿瘤由于视神经、视交叉受侵犯而产生视力减退和视野缺损。少数病人有间脑性癫痫发作,临床上表现为恶心呕吐、出汗、面色潮红、瞳孔变化、心悸等植物神经症状。 3.眼底变化:病人的眼底改变主要为颅压增高所引起的视神经乳头水肿,表现为乳头边界不清,生理凹陷消失。某些由第三脑室外侵及第三脑室内生长的肿瘤,由于其对视神经的直接压迫,产生视神经的原发性萎缩,如颅咽管瘤,垂体腺瘤等。长期颅内压增高将发生继发性视神经萎缩,病人视力下降甚至失明。

3.X线检查:乳腺照相是乳腺癌诊断的常用方法,常见的乳腺疾病在x线片上表现一般可分为肿块或结节病变,钙化影及皮肤增厚征群,导管影改变等。肿块的密度较高,边缘有毛刺征象时对诊断十分有助。毛刺较长超过病灶直径时称为星形病变。x线片中显示肿块常比临床触诊为小,此亦为恶性征象之一。片中的钙化点应注意其形状、大小、密度,同时考虑钙化点的数量和分布。当钙化点群集时,尤其集中在1厘米范围内则乳腺癌的可能性很大。钙化点超过10个以上时,恶性可能性很大。

4.其它:由第三脑室外侵及第三脑室内生长之肿瘤都有其原发部位的特殊临床表现,如颅咽管瘤和垂体腺瘤出现垂体功能障碍及紊乱以及视力视野发生改变。松果体瘤时病人除具有丘脑下部受损症状外,还出现四叠体受损的特殊表现,出现帕瑞诺综合征。病人瞳孔大小不等或双侧瞳孔散大;生殖器官及第二特性征发育,出现性早熟;骨骼生长异常。

4.超声显像检查:超声显象检查无损伤性,可以反复应用。对乳腺组织较致密者应用超声显象检查较有价值,但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。超声检查对乳腺癌诊断的正确率为80%~85%。癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带,正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像,均为诊断乳腺癌的重要参考指标。

5.热图像检查:应用图像显示体表温度分布,由于癌细胞增殖块血运丰富则相应体表温度较周围组织高,用此差异可做出诊断。但是这种诊断方法缺乏确切的图像标准,热异常部位与肿瘤不相对应,诊断符合率差,近年来渐少应用。

6.近红外线扫描:近红外线的波长为600~900μm,易穿透软组织。利用红外线透过乳房不同密度组织显示出各种不同灰度影,从而显示乳房肿块。此外红外线对血红蛋白的敏感度强,乳房血管影显示清晰。乳腺癌常有局部血运增加,附近血管变粗,红外线对此有较好的图像显示,有助于诊断。

7.CT检查:可用于不能捫及的乳腺病变活检前定位,确诊乳腺癌的术前分期,检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大,有助于制订治疗计划。

8.肿瘤标志物检查:在癌变过程中,由肿瘤细胞产生、分泌,直接释放细胞组织成分,并以抗原、酶、激素或代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中,这类物质称肿瘤标志物。

癌胚抗原:为非特异性抗原,在许多肿瘤及非肿瘤疾病中都有升高,无鉴别诊断价值,可手术的乳腺癌术前检查约20%~30%血中cEA含量升高,而晚期及转移性癌中则有50%~70%出现CEA高值。

铁蛋白:血清铁蛋白反映体内铁的储存状态,在很多恶性肿瘤如白血病、胰腺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌中有铁蛋白的升高。

单克隆抗体:用于乳腺癌诊断的单克隆抗体cA,15-3对乳腺癌诊断符合率为33.3%~57%。

9.活体组织检查:乳腺癌必须确立诊断方可开始治疗,目前检查方法虽然很多,但至今只有活检所得的病理结果方能做唯一肯定诊断的依据。

第三脑室肿瘤的病因,第三脑室肿瘤的症状。针吸活检:针吸细胞学检查由Gutthrie于1921年建立,现已发展为细针针吸细胞学检查,其方法简便、快速、安全,可代替部分组织冰冻切片,阳性率较高在80%~90%之间,且可用于防癌普查。若临床诊断恶性而细胞学报告良性或可疑癌时,需选择手术活检以明确诊断。

切取活检:由于本方法易促使癌瘤扩散,一般不主张用此法。只在晚期癌为确定病理类型时可考虑应用。

切除活检:疑为恶性肿块时切除肿块及周围一定范围的组织即为切除活检,一般要求从肿瘤边缘至少1厘米左右尽可能完整切除。从下列切除标本的切面检查可初步判断恶性:①髓样癌的质地较软,切面呈灰白色,可有出血点、坏死和囊腔形成;②硬癌的切面呈灰白色,收缩状,有如疤痕感,向四周放射状伸出,无包膜;③管内癌的特点累及多处导管,甚至可向乳头方向浸润,切面呈灰白色,有时可挤出粉刺样物;④小叶癌的质地较软,外形多不规则,切面呈灰白、粉红色,有时瘤块不明显,仅见乳腺增厚。

一、外科手术治疗

手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一。术式有多种,对其选择尚乏统一意见,总的发展趋势是,尽量减少手术破坏,在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形。无论选用何种术式,都必须严格掌握以根治为主,保留功能及外形为辅的原则。

手术适应症 Halsted首创乳癌根治术,因手术合理,疗效明确,近百年来成为人们治疗乳癌所遵循的标准方式。近半个世纪以来,对乳癌术式进行了不少探索性修改,总的趋势不外保守和扩大两方面,至今仍争论不休。乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术。术后需辅以放疗,放射剂量不一,一般为30~70Gy,对严格选择的局限性早期癌,可以收到较好的疗效。但是否作为早期乳癌的常规治疗方法,以及如何准确无误地选择此类早期癌,还难得出结论。

手术禁忌症

1.全身性禁忌症:①肿瘤远处转移者。②年老体弱不能耐受手术者。③一般情况差,呈现恶液质者。④重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

2.局部病灶的禁忌症:Ⅲ期患者出现下列情况之一者:①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半;②乳房皮肤出现卫星状结节;③乳腺癌侵犯胸壁;④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移;⑤患侧上肢水肿;⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移;⑦炎性乳腺癌。有下列五种情况之二者:①肿瘤破溃;②乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l/3以内;②癌瘤与胸大肌固定;④腋淋巴结最大长径超过2.5cm;⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤、深部组织粘连。

手术方式

1.乳腺癌根治术:1894年Halsted及Meger分别发表乳腺癌根治术操作方法的手术原则:①原发灶及区域淋巴结应作整块切除;②切除全部乳腺及胸大、小肌;③腋淋巴结作整块彻底的切除。Haagensen改进了乳腺癌根治手术,强调了手术操作应特别彻底,主要有①细致剥离皮瓣;②皮瓣完全分离后,从胸壁上将胸大、小肌切断,向外翻起;③解剖腋窝,胸长神径应予以保留,如腋窝无明显肿大淋巴结者则胸背神经亦可以保留;④胸壁缺损一律予以植皮。术中常见并发症有:①腋静脉损伤:多因在解剖腋静脉周围脂肪及淋巴组织时,解剖不清,或因切断腋静脉分支时,过于接近腋静脉主干所致。因此,清楚暴露及保留少许分支断端,甚为重要。②气胸:在切断胸大肌、胸小肌的肋骨止端时,有时因钳夹胸壁的小血管穿通支,下钳过深,而致触破肋间肌及胸膜,造成张力性气胸。术后并发症有:①皮下积液:多因皮片固定不佳或引流不畅所致。可采用皮下与胸壁组织间多处缝合固定及持续负压引流而防止。②皮片坏死:皮肤缝合过紧及皮片过薄等均可为其发生原因。皮肤缺损较多时,宜采用植皮。③患侧上肢水肿。患侧上肢抬举受限:主要是术后活动减少,皮下疤痕牵引所致。因此,要求术后及早进行功能锻炼,一般应在术后一个月左右基本可达到抬举自如程度。

2.乳腺癌扩大根治术:乳癌扩大根治术包括乳癌根治术即根治术及内乳淋巴结清除术,即清除1—4肋间淋巴结,本时需切除第二、三、四肋软骨。手术方式有胸膜内法及胸膜外法,前者创伤大,并发症多,因而多用后者。

第三脑室肿瘤的病因,第三脑室肿瘤的症状。3.仿根治术:主要用于非浸润性癌或I期浸润性癌。Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者,亦可选择应用。

Ⅰ式:保留胸大肌、胸小肌。皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术。先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除),将全乳解剖至腋侧,然后行腋淋巴结清除,清除范围基本同根治术。胸前神径应予保留。最后,将全乳和腋淋巴组织整块切除。

第三脑室肿瘤的病因,第三脑室肿瘤的症状。Ⅱ式:保留胸大肌,切除胸小肌。皮肤切口等步骤同前,将乳房解离至胸大肌外缘后,切断胸大肌第4、5、6肋的附着点并翻向上方以扩大术野,在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点,以下步骤同根治术,但须注意保留胸前神经及伴行血管,最后将全乳腺、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。

4.乳房单纯切除术:作为一种古老术式而曾经被乳癌根治术所取代。近年来随着乳癌生物学的发展,而全乳切除术又重新引起重视。它的适应症:一是对非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例,术后可以不加放疗。二是对局部较晚期乳癌用单纯切除术后辅以放疗。如果从日益增长的美容学要求看,全乳切除术仍需要复杂的乳房再造术。将不适于中青年妇女的早期病。因此它的主要适应症应限年老体衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。

5.小于全乳切除的术式:近年来,由于放射治疗设备的进步,发现的病灶较以往为早以及病人对术后生存质量的要求提高,因而报道有很多小于全乳房切除的保守手术方式。手术的方式自局部切除直到l/4乳房切除,术后有些应用放射治疗。

保留乳房的手术并非适合于所有乳腺癌病例,亦不能代替所有的根治术,而是一种乳房癌治疗的改良方式,应注意避免局部复发。其适应症大致如下:①肿瘤较小,适用于临床T1及部分T2以下病灶;②周围型肿瘤,位于乳晕下者常不适宜;③单发性病灶;④肿瘤边界清楚,如肉眼或显微镜下看不到清楚边界者常不适宜;⑤腋淋巴结无明确转移者。治疗的效果与以下因素有关:①肿瘤切缘必须有正常的边界,如果切缘有足够的正常组织者预后较好;②原发肿瘤的大小及组织学分级;③术后放射治疗,术后如不作放射治疗,局部复发率较高。

二、放射治疗

放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分,是局部治疗手段之一。与手术治疗相比较少受解剖学、病人体质等因素的限制,不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响。用目前常用的放疗设施较难达到“完全杀灭”肿瘤的目的,效果较手术逊色。因此,目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗。放射治疗多用于综合治疗,包括根治术之前或后作辅助治疗,晚期乳腺癌的姑息性治疗。近10余年来,较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多,疗效与根治术无明显差异,放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用。

术前放射治疗

1.适应症

原发灶较大,估计直接手术有困难者。

肿瘤生长迅速,短期内明显增长者。

原发灶有明显皮肤水肿,或胸肌粘连者。

腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者。

应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例。

争取手术切除的炎性乳腺癌患者。

2.术前放疗的作用

可以提高手术切除率,使部分不能手术的患者再获手术机会。

由于放射抑制了肿瘤细胞的活力,可降低术后复发率及转移率,从而提高生存率。

由于放射,延长了术前观察时间,有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术。

3.术前放疗的缺点

增加手术并发症,影响术后正确分期及激素受体测定。

4.术前放疗的应用方法

术前放射应尽可能采用高能射线照射,可以更好地保护正常组织,减少并发症。放射技术方面,目前多数采用常规分割,中等剂量。一般不用快速放射或超分割放射。放射结束后4~6周施行手术较为理想。

术后放射治疗

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