肾细胞癌诊治指南,肿瘤的外科治疗

2019-12-28 作者:开元棋牌简介   |   浏览(87)

一、肿瘤外科的简史 外科手术是肿瘤治疗的最常用方法。1890年美国外科医生Ephrain McDowell为一位患者切除了9.9kg重的卵巢肿瘤,术后病人生存30年。这是世界首例腹部选择性手术,从而开创了肿瘤择期手术方式。1882年Halsted 首创的乳腺癌根治术。他根据既往乳腺外科手术的缺点以及乳腺癌的淋巴转移途径,提出了乳腺癌的外科治疗,应整块切除全乳腺,包括一定范围的乳腺皮肤,乳腺四周脂肪组织、胸大小肌及腋窝脂肪淋巴组织。这是肿瘤外科史上的一个里程碑,建立了肿瘤外科治疗的基本原则——整块切除原则。同时也使外科手术至今仍在有效的肿瘤治疗中居主导地位。之后,肿瘤外科蓬勃发展,1860年Albert Theodore Billroth 开展了胃癌手术;1908年W. Ernest Miles 创立了直肠癌腹会阴联合根治术;1910年Cushing首次进行脑瘤手术,1913年Franz Toret首例胸段食管癌切除成功,1933年Graham成功切除全肺,1935年A. O. Whipple完成了复杂的胰十二指肠切除。至此,几乎人体所有重要脏器的恶性肿瘤都可经手术治疗了。1958年Bernard Fisher创立NSABP组织,倡导前瞻性随机对照研究,使肿瘤的外科研究进入了一个新的阶段。20世纪末,随着显微外科技术、微创外科技术、多学科合作观念。麻醉水平提高及抗菌药物的广泛应用,使器官移植、重建和康复手术等被引入肿瘤外科治疗领域。二、肿瘤外科的目的及手术分类根据手术的目的不同,肿瘤手术可以分为以下几类:1.根治性手术:一般来讲,根治性手术的范围包括原发癌所在器官的部分或全部,连同周围正常组织和区域淋巴结。2.姑息性手术:以解除或减轻症状为目的。例如:胃癌伴幽门梗阻者行胃空肠吻合术;胰头癌伴有黄疸,而肿瘤无法切除者,行胆总管空肠吻合,以解除胆道梗阻。姑息性手术后可减轻症状,提高生活质量,为进一步的综合治疗提供条件,延长生命。3.防备性手术:某些疾病或先天性病变在发展到一定程度时,可发生恶变,临床上称此为癌前病变。对于这些有癌变可能的疾病进行预防性手术切除,可以有效预防肿瘤的发生。如切除足底、外阴等易受摩擦部位的黑痣,可以防止其转变为恶性黑色素瘤;口腔粘膜白斑病的预防性切除等。4.诊断性手术:明确诊断,获得准确的病理分期,是肿瘤治疗必不可少的。如淋巴结活检是恶性淋巴瘤治疗的前提;卵巢癌行剖腹探查,了解其分期。5.重建或康复手术:肿瘤外科医生在手术治疗肿瘤时,还要注重病人生存质量,设法为病人进行重建或康复治疗,使病人形状及功能有改善。因此,外科手术亦常应用于肿瘤病人手术后的重建与康复,这是新医学模式的要求。例如乳腺癌根治术后的乳房再造手术;喉癌根治术后的喉重建;全舌切除术后舌再造;上颌窦癌切除术后的面部整形;腹壁和胸壁巨大肿瘤切除术后的修补等等。有些由于以往手术或放疗后所致的功能丧失,特别是肢体,可以通过骨或肌肉的移位而使其功能改善。三、肿瘤外科治疗原则良性肿瘤的外科治疗原则良性肿瘤以局部膨胀性生长为主,其边界清晰,多数有完整的包膜,不会发生淋巴道和血道侵袭和转移,其治疗以手术为主,一般手术切除即可治愈。手术原则是完整切除肿瘤,应包括肿瘤包膜及少量正常组织,禁忌作肿瘤挖出术。例如乳腺纤维腺瘤需作乳腺区段切除;甲状腺瘤要求作肿瘤所在的腺叶及峡部切除;卵巢囊肿则作单侧卵巢切除,并避免术中囊肿破裂。诚然:有些部位非凡,不容大范围切除,如神经纤维瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤、垂体瘤等,有时只能剥离肿瘤或大部分切除。必须强调,切除的肿瘤必须送病理检查,进一步明确病理性质,以避免将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤而不再作进一步治疗。一旦发现所切出的“良性肿瘤”实则是恶性肿瘤,则应按恶性肿瘤重新处理。对一些良性肿瘤有可能发生恶性变者,以及交界性肿瘤,切除范围亦应较广。恶性肿瘤的外科治疗原则:1.明确诊断:术前对病变作出正确的诊断和分期,以选择恰当的治疗方法。对于可能要进行重要器官切除或可能致残的手术,在术前一定要取得病理学依据;切忌凭主观臆断。另外,术前要充分估计手术切除的可能性,是根治性还是姑息性,手术与其他治疗方法的配合等。2.选择最佳的综合治疗方案,控制局部病灶,防止远处转移。肿瘤的处理十分强调首次治疗,首次治疗是否正确,将直接影响预后。一般的原则是:早期肿瘤,争取手术根治;局部晚期癌肿,可考虑新辅助治疗,待肿瘤缩小后再手术;术后病理证明有癌残留或多个淋巴结转移者,作术后辅助治疗。选择合理的术式应遵守下列几项原则:必须依据各种肿瘤的生物学特性选择术式。上皮癌常有淋巴道转移,应将其区域淋巴结清除干净(原位癌和早期浸润癌可除外);肉瘤易局部复发而很少发生淋巴道转:广泛切除而不作常规区域淋巴结清除;食管癌、胃癌、大肠癌等有多中央起源的,切除的范围应尽量扩大;肌肉的肉瘤易沿肌间隙扩散,应将该肌肉连同筋膜从止点全部切除,保证足够的切除范围。手术切除范围应遵照“两个最大”的原则,即最大限度地切除肿瘤和最大限度地保护正常组织,在达到根治的目的下,应尽量使外形和功能接近正常。当两个最大限度有矛盾时应听从前者。术式往往需在探查后作最后的抉择,因而要求术者不但要非常认识患者在术前的各项资料,在术中具体了解肿瘤的浸润、转移情况,并根据转移情况(有时需在术中冰冻病理检查)来确定术式。3.依据患者年龄、全身状况选择术式。一般来说,年龄过大、身体状况欠佳者不宜手术,恶液质酌患者为手术禁忌。值得留意的是,有些患者看来全身状况很差(如严峻失水、胃肠道癌合并大出血等),但通过积极的治疗得到改善仍可手术的慢性病(如结核、高血压、糖尿病等)会影响手术的实施,应做好术前治疗并依情况选择术式。4.避免医源性肿瘤播散任何由于检查或治疗而引起的肿瘤播散称为医源性播散,而预防医源性播散的方法称为无瘤原则。在肿瘤外科中无瘤原则与无菌原则具有同等重要的地位。防止肿瘤细胞的播散在各种检查和手术操作中应注意动作轻便,做到稳、准、轻、快,防止肿瘤细胞播散。以下为常常注意的事项:①术前检查应轻柔,避免不必要的检查;②术前皮肤预备应轻巧,减少局部摩擦;③尽量避免局麻,防止局部压力升高所致的癌细胞播散;④能够进行切除活检者,应避免切取活检;⑤探查由远至近,动作轻柔。例如对上腹部肿瘤应先探查盆底,然后逐渐向上腹部延伸,最后后探查肿瘤;下腹部的肿瘤探查顺序则相反,这样可尽量避免将肿瘤细胞带至远处;⑥手术暴露要清楚,避免挤压肿瘤;⑦尽量使用锐性分离,术中多采用电刀切割,不仅可以减少出血,同时由于小血管及淋巴管被封闭,且高频电刀有杀灭肿瘤的功能,因而可以减少血行播散和局部种植;⑧与其他外科不同,肿瘤外科手术应先结扎静脉,后结扎动脉,减少肿瘤血行播散;⑨先处理手术切除的周围部分,再处理肿瘤邻近部位,与原发灶一起作整块切除。防止肿瘤细胞的局部种植为了防止肿瘤细胞的局部种植,手术时应注意:①手术切口应用纱布垫或塑料布保护;②肿瘤假如有破溃或侵出浆膜层时,应用纱布垫或塑料布包扎,与正常组织隔离;③手套或器械尽量避免直接接触肿瘤,一旦有肿瘤污染可能,应及时更换;④结直肠癌手术时,先用结扎带结扎肿瘤的上下端肠管,避免肿瘤种植;⑤肿瘤切除后,应用含有化疗药物的蒸馏水彻底冲洗。

男性,85岁咳喘30余年。再发半月,突发胸闷1小时。患者30余年前开始出现咳嗽,咳痰,活动后气喘,休息后减轻,每逢受凉或季节变化时咳喘加重,在当地医院经抗炎平喘等治疗后能好转,半月前患者受凉后咳嗽、咳痰气喘等再发,痰为黄白色粘痰,在家自服茶新那敏片治疗效果不佳,稍动则喘,在当地医院就诊,给予输液治疗咳喘症状好转不明显,1小时前患者自觉左侧胸部突发疼痛,胸闷、气喘不能耐受,家人打120急诊送至我院诊治,急诊科查胸片发现左侧气胸,给予收住我科。病程中无低热、盗汗、呕吐、腹泻、意识障碍等,饮食、睡眠差,两便正常。有高血压

前 言

男性,61岁,农民腹部胀痛十余天患者近十余天来无明显诱因下感腹痛、腹胀,以右上腹及中上腹为主,伴纳差,伴嗳气、反酸,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,时有胸闷、气喘,自服利尿剂无明显好转,今来我院就诊,为进一步诊治,拟“肝硬化”收住入院。病程中患者无头晕、头痛,无视物旋转,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无胸痛、咯血,无尿频尿急尿痛。神志清,精神可,食纳睡眠差,大便正常,尿量少。既往有乙肝肝硬化、腹水、脾大、门静脉血栓、胆囊结石病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、冠心病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、

随着医学科学的发展,我国泌尿外科疾病临床诊断与治疗水平不断提高,给患者带了众多的收益。与此同时,我们也苏醒地熟悉到包括肾细胞癌

肾细胞癌诊治指南,肿瘤的外科治疗。在内的泌尿外科大部分疾病的诊断和治疗缺乏统一的规范标准。为了不断规范临床的医疗工作,进一步维护患者的利益,2005年7月,中华医学会泌尿

外科学分会邀请了全国不同地区11位泌尿外科专家组成了肾细胞癌诊治指南编写组,他们以循证医学原理为基础,对海内外相关资料进行了分析与评

价,经过反复研讨,制定出中国《肾细胞癌诊治指南》。由于该指南是我国泌尿外科领域由学会制定的临床指南,希望尽快在全国泌尿外

科领域得到推广和应用。在推广过程中希望能够得到每一位泌尿外科医师的关心,以利于今后不断完善和提高。

中华医学会泌尿外科学分会

主任委员:那彦群

2005年11月28日

肾癌诊治指南编写工作

组织者:中华医学会泌尿外科学分会

那彦群 中华医学会泌尿外科学分会 主任委员孙则禹 中华医学会泌尿外科学分会 副主任委员叶章群 中华医学会泌尿外科学分会 副主任委员孙颖浩 中华医学会泌尿外科学分会 副主任委员

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