乳头的乳头状瘤是由什么原因引起的,肺癌有哪

2019-11-03 作者:开元棋牌简介   |   浏览(109)

一,临床表现

x线检查:

发病原因

骨髓瘤即多发性骨髓瘤或称浆细胞肉瘤本病由Rustizky于1873年首先描述其病理并定名为多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma)简称MM。MM属造血系统肿瘤是浆细胞异常过度增生所至的恶性肿瘤。异常浆细胞即骨髓瘤细胞浸润骨髓及软组织产生M球蛋白引起骨骼损害、贫血、肾功能破坏和免疫功能异常等。近年来多发性骨髓瘤发病有增高趋势。发病率为2~3/10万发病年龄多见于中老年以50~60岁之间为多40岁以下者较少见。男性多于女性男女比约为2:1。一、病因本病病因不详可能与下列因素有关。1.临床上有些慢性感染及炎症如慢性骨髓炎、慢性肝炎、肾盂肾炎、结核等可伴有浆细胞恶性增生。这可能是由于抗原长期慢性刺激网状内皮系统的结果同时也提出任何导致网状内皮系统受慢性刺激后可能引起骨髓瘤的发生的可能。2.根据动物实验察看发现本病可能直接因病毒感染而引起长期病毒感染可表现为网状内皮系统增生。3.由于多发性骨髓瘤的发病率在从事放射线工作者较普通人群为高电离辐射被认为是发病原因之一。自1950年至1976年对日本原子弹爆炸后幸存者的钻研表示接受空气量100cGy后本病发病率是正常人的4.7倍。4.多发性骨髓瘤与某些遗传因素有关。染色体异常在隐匿型多发性骨髓瘤为0;新诊断的活动型为18%;进展型为63%;最常见的染色体异常为[t q13;q32)]。关于多发性骨髓瘤的起源存在不同的假说其中较为公认的是肿瘤前体细胞学说。认为骨髓中TdT-、CALLA 的前B细胞受到某种抗原的刺激发生增殖、恶变中间不经过sIg B细胞阶段直接分化为CALLA 的前浆细胞由彰浆细胞发生克隆性扩增分化为恶性浆细胞形成骨髓瘤。另外CALLA 细胞可以进入外周血引起骨髓瘤的播散形成多发性病灶。外周血中正常分化的前B细胞向静止期B细胞转化的过程中受到抗原刺激发生恶变重新返回接种于骨髓内转变为肿瘤前体细胞发生多发性骨髓瘤。二、多发性骨髓瘤细胞学1.骨髓瘤细胞的细胞动力学多发性骨髓瘤早期即临床前期细胞增殖时间少于72h约经过1~2年的时间临床上才渐现骨髓瘤的表现。而当其临床表现明显时瘤细胞增殖时间逐渐延长约为4~6个月。当肿瘤增殖达一定容积时骨髓瘤细胞数可保持在水平线上数月甚至数年多发性骨髓瘤细胞属于终末细胞需靠具有克隆扩增和分化能力的处于较早分化时期的恶变B细胞增殖分化而补充。此期谓之细胞稳定期。研究表明如在细胞稳定期杀灭骨髓瘤细胞同时增殖期瘤细胞也随之增加。因此治疗过程中应用细胞周期非特异性药物的同时要加用细胞周期特异性的药物才能取得较好的疗效。2.骨髓瘤细胞的单克隆免疫球蛋白合成率。骨髓瘤细胞有庞大免疫球蛋白的合成能力在2~4小时内所产生的M蛋白相称于细胞内所含的免疫球蛋白总量。研究推算得出:每个骨髓瘤细胞约含M蛋白500万~10000万分子每个骨髓瘤细胞天天合成M蛋白为2.5开元国际棋牌 ,~38Pg。3.患者体内骨髓瘤细胞的总数体内骨髓瘤细胞的总数与临床的严峻度(如溶骨性病变的程度)成正比。当有多发性溶骨性病变时体内瘤细胞已超过2×1012个。若瘤细胞的总量约占体重的5%~7%则可以致死。三、多发性骨髓瘤的细胞免疫学变化1.T细胞亚群的改变多发性骨髓瘤患者外周血T细胞亚群改变有如下特点:外用血淋巴细胞绝对数降低T3 、T4 、细胞的绝对数和百分率在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期均降低T8 细胞绝对数Ⅰ期升高Ⅱ及Ⅲ期正常百分率各期均升高。OkT4/OkT8比值在各期均下降。T8 细胞升高被认为是机体早期的一种代偿借以拟制肿瘤克隆的增殖。2.T细胞功能的改变Perri等研究得出多发性骨髓瘤患者Th细胞功能正常而Ts拟制B细胞活性较正常为高而且多发性骨髓瘤患者的B细胞对多发性骨髓瘤的Ts细胞活性更加敏感。由于T细胞功能缺陷机体正常多克隆免疫球蛋白合成及分泌减少体内无免疫活性的M蛋白异常增多。此外患者的粒细胞的吞噬杀伤和趋化功能明显低下抗体依靠的细胞毒作用降低NK细胞活性下降导致机体对病原微性物的易感性提高。3.细胞因子活性的改变多发性骨髓瘤患者外周血细胞因子产生异常与多发性骨髓瘤发生有关的细胞因子有IL-1、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6等研究表明IL-4--B细胞刺激因子-1减少导致外周血B细胞减少从而使正常免疫球蛋白合成受抑制。骨髓瘤细胞能分泌IL-6其表面又有BSF-2受体通过自身正反馈作用促进肿瘤的增殖。Cimino等的研究发现患者血清中IL-1及SLR-2R与正常对比无差别。关于IL-2水平变化的研究尚无定论。4.B淋巴细胞变化Tienhaara等研究表明:多发性骨髓瘤患者外周血B淋巴细胞总数、CD20 细胞绝对数和百分比相应年龄的对照组明显减低。因此与B淋巴细胞相应的免疫功能亦低下或缺陷。四、临床表现多发性骨髓瘤起病多徐缓患者可有数月至10多年的无症状期。在此期可有血沉增快、M球蛋白或原因不明的蛋白尿此谓“临床前期”。多发性骨髓瘤的临床表现复杂多样。海内2547例临床分析主要为骨痛、贫血、发热、感染、出血、肾功能不全、关节痛、消化道症状、神经系统症状、骨骼变形及病理性骨折等等。临床表现主要由于恶性增生的浆细胞、骨骼及髓外组织的浸润及M球蛋白增多所致。1.浸润性临床表现骨痛:骨髓瘤细胞在骨髓腔内相对无限增生、侵犯骨骼和骨膜引起骨痛。骨痛经常是早期和主要症状其中以腰骶痛最常见其次是胸痛、肢体和其他部位疼痛。早期疼痛较轻可为游走性或间歇性因而易误为风湿痛。后期疼痛较剧烈活动、负重加重休息及治疗后减轻。骨痛常为诊断的早期和重要线索。骨骼变形和病理性骨折 骨髓瘤细胞侵润破坏影响皮质血液供给引起弥漫性骨质疏松局限性骨质破坏并可形成局部肿块且常呈多发性。胸、肋、锁骨联结处发生棉球样结节对本病有诊断意义。骨质破坏处易引起病理性骨折且往往多处骨折同时存在。造血器官的损害 由于肿瘤灶主要在红骨髓中故贫血常见可为首发症状贫血多为中度后期严重;血小板减少多见可伴有出血症状。髓外浸涧 受侵器官组织中以脾、肝、淋巴结、肾脏为最常见。呼吸道和口腔中单发软组织骨髓瘤的机会较其他部位为多。神经系统病变 可首发或后期显现。最多见为胸、腰椎脊髓受压引起截瘫。病理性骨折也是造成骨髓压迫的另一重要原因且多数病例在截瘫前可出现相应的灼性神经根疼痛。颅骨肿瘤可直接压迫引起相应的临床症状。四周神经病损以进行性对称性四肢远端感觉运动障碍为主。2.大量M蛋白及其多肽链引起的临床表现肾功能损害 半数左右多发性骨髓瘤患者有肾功能损害。肾脏病变可作为首先症状或在病程中发生尿蛋白常有本一周蛋白存在。M蛋白及其多肽链可致肾小管变性、扩张、阴塞导致肾单位的破坏和肾功能衰竭。肾功能衰竭可为慢性或急性是本病仅次于感染的死亡原因。易感染性 M蛋白的大量产生正常免疫球蛋白形成减少和r球蛋白分解代谢增加是易感染的主要原因。本病患者轻易感染较正常人高15倍。近年来以革兰氏阴性杆菌感染为主;病毒感染也有所增多感染常是本病致死的主要原因。高粘稠性综合征 多发性骨髓瘤患者血液粘滞度增高与血清中大量M蛋白增多和蛋白本身粘滞度变化有关。血液粘滞度增高后影响血液循环和毛细血管内的灌注引起组织器官淤血和缺血、缺氧改变。其中以脑、眼、肾、肢端最为明显。出血倾血 为本病常见原因不一。血小板生成减少、M蛋白导致血小板功能障碍、M蛋白直接拟制Ⅷ因子活性等都是引致出血的原因。3.其他伴有其他肿瘤 尸检可见本病患者约有19%可合并其他肿瘤这些肿瘤中非淋巴--网状系统肿瘤发生率明显增加尤其是乳房癌、脑癌、胆道肿瘤。也有报告合并何杰金氏病、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、骨髓纤维化、Kaposi肉瘤等。与淋巴细胞、自身免疫性疾病关系密切 Golderberg等报告其风湿性关节炎发生率远远高于一般居民发生率。也有报道伴发皮肌炎等疾病者。五、实验室检查1.周围血象 贫血一般为中度。贫血属正常细胞正常色素型。红细胞大小不一血中可见少量幼粒、幼红细胞。晚期由于骨髓浸润和化疗药物的抑制而常有全血细胞减少。红细胞沉降率由于血浆球蛋白显著增多而显著增快。2.骨髓检查 骨髓穿刺活检对本病具有特异诊断的意义。病变部位显示骨髓有核细胞多呈增生活跃或明显活跃。当浆细胞在10%以上伴有形态异常应考虑本病的可能。骨髓瘤细胞大小形态不一核染色质较疏松细致核周淡染环多消失。胞浆嗜碱深兰、不晶莹泡沫状有的瘤细胞胞浆内有Russell小体。有的其胞浆内布满大而浅兰色空泡并具立体感谓之葡萄状细胞(grape cell)。并可见双核、三核及少数多核的瘤细胞。根据1957年第六届欧洲血液学会议骨髓瘤细胞分为4级:Ⅰ级:成熟浆细胞型。Ⅱ级:幼浆细胞型。Ⅲ级:原浆细胞型。Ⅳ级:网状细胞型。怀疑本病但穿刺阴性应注重:①骨髓组织粘滞度大且其中夹杂有瘤细胞极度增生及造血细胞贫乏的区域如穿刺部位恰在增生不良的区域则不易取得骨髓组织。②本病初期 骨髓病变呈局灶性③结节性分布因些宜做多部位、定期穿刺。由于胸骨易受累必要时胸骨穿刺应是重要诊断步骤。可结合X线于病变部位穿刺以期较高的阳性率。3.异常球蛋白蛋白 50~80%的骨髓瘤患者尿本现周氏蛋白阳性。此病初期本一周氏蛋白常间歇出现晚期才常常出现因此本一周氏蛋白阴性亦不能排除本病应反复、定期查尿。此外本一周氏蛋白亦非此病特有其他疾病如骨骼转移癌、多发性肉瘤、纤维囊性瘤等多种疾病亦可呈阳性反应。高球蛋白血症和M蛋白出现 约95%的患者血清球蛋白增多白球蛋白比例倒置。做醋酸纤维膜电冰可见一异常电泳图形即M球蛋白其主要为一染色浓而密集的单峰突起的免疫球蛋白区带少数有双峰。应用免疫电泳按M蛋白成分的不同可分为:①IgG型占50%~60%。②IgA型占20%~25%。③凝溶蛋白或轻链型占20%。④IgD型占1.5%常伴有入轻链。⑤IgE型和IgM型仅占0.5%和0.1%。⑥“非分泌型”骨髓瘤,其血清中不能分离出M蛋白,约占1%。4.其他 由于骨质广泛破坏大量的钙进入血循环出现高钙血液;晚期及肾功能不全患者血磷可显著升高。血清碱性磷酸酶大多正常或轻度升高此与骨转移癌有区别。血清尿素氮和肌酐增高。六、X线检查1.本病早期骨骼X线检查常无阳性改变。根据肿瘤细胞动力学研究只有当单位瘤细胞增殖至一定数量时才能出现X线可见的破坏灶。放大摄影有助于较早期发现。2.广泛性骨质疏松改变 表现为广泛性骨质密度减低骨小梁变稀变细骨皮质变薄并有栗粒状骨质破坏皮质不均断续不连。出现骨质疏松部位易发病理性骨折尤以肋骨、脊椎易发。3.多发性骨质破坏 肿瘤生长迅速者常表现为伴有软组织肿块和边缘模糊的溶骨性破坏;生长慢者则为边缘清晰的膨胀改变。骨质破坏有以不几种表现形式:①穿凿状:瘤细胞为多发性局限性增殖形成球形瘤结时表现为多发性圆形闪亮区无硬化边缘亦无骨膜改变病灶边缘锐利。以颅骨为最多见。②蜂窝状:为多数大小近似的囊状骨破环区相互凑近重迭。③鼠咬状:系边缘模糊的齿状破坏区融合成为大片破坏。④皂泡状:囊状骨缺损大小不一以弯曲的薄壁为间隔。⑤蛋壳状:见于长骨端系严重的骨破坏后残留下的薄层骨皮质。4.硬化性骨质改变:很少见且出现硬化性骨质改变的部位及方式亦呈多样性表现。七、其他辅助检查近年来发现对多发性骨髓瘤者行CT扫描有以下长处:①均能证明所有X线检查结果。②病变的更大范围尤其是髓外浸润病灶的范围能更好确定。③发现X线检查阴性的多发性骨髓瘤病灶尤其是病变早期等。由于多发性骨髓瘤患者的骨骼侵犯主要为溶骨性。骨骼形成增加的测定办法如碱性磷酸酶与放射性核素扫描均无帮助。临床分型、分期1.一般分型 有孤立型、多发型、弥漫型、髓外型、白血病型等5型各型间可互相转化。2.根据免疫球蛋白分型 分为:IgG型、IgA型、IgG型、IgD型、轻链型、EgE型、非化泌型等。3.特别类型 定名为冒烟性骨髓瘤孤立性骨髓瘤两种以上M蛋白的骨髓瘤半分子IgA多发性骨髓瘤等。4.分期 按Duriie分期标准如下:Ⅰ期:须符合下列条件:血红蛋白>100g/l血钙正常骨骼X线正常或呈孤立型溶骨病变M球蛋白IgG1-2×1012个/m2。Ⅱ期:处于Ⅰ、Ⅲ期之间。八、诊断与鉴别诊断典型的多发性骨髓瘤病例诊断并不困难。主要依据骨髓穿刺活检发现异常浆细胞浸润X光片发现骨质破坏性改变血清电泳检出M蛋白或/和尿中存在轻链。诊断的同时还应做好鉴别诊断。1.骨髓穿刺活检发现大量骨髓瘤细胞 此为最主要的诊断依据。但浆细胞增多也可见于类风湿关节炎骨髓内肿瘤转移、慢性炎症等诸多疾病但在上述疾病中浆细胞一般不超过10%且无形态异常。2.骨质破坏性改变 此需和肿瘤骨转移、老年性骨质疏松、甲状旁腺机能亢进等相鉴别。3.高球蛋白血症 主要为M蛋白和/或蛋白尿(尿中可检出本一周蛋白)但M蛋白及本一周蛋白尚可见于其它疾病如转移癌、巨球蛋白血症、多发性肉瘤等。九、治疗本病尚无根治方法全身化疗和支持治疗等对骨髓瘤细胞的减少临床症状及体征的改善健康状况的恢复已较往常有明显进展。1.化学治疗 细胞周期非特异性药物是化疗最有疗效的药物。以苯丙氨酸氮 芥及环磷酰 为首选。过去以MDC为主现有人推荐MP方案为多发性骨髓瘤诱导缓解治疗的首选标准方案。VAD方案也被认为是一种用药少、疗效高、药效快的诱导方案。2.支持治疗 对患者出现的伴随症状对症或紧急处理输红细胞及注射雄激素促进正常造血以纠正贫血。高血钙症应用大剂量强的松或/和加用降钙素等。口服别嘌呤醇治疗高尿酸血症。血粘滞度增高者用青霉胺或考虑血浆分离控制感染改善肾功。脊髓压迫者应用大剂量激素局部放疗或紧急行椎板切除减压术。骨痛应用止痛药物、放疗等。对有病理性骨折者按一般骨折治疗原则处理。可做内固定术。四肢病变累及软组织者可考虑行姑息性截肢。3.放射治疗 本病对放疗较敏感。局部骨痛或有病理性骨折者局部照射可减轻症状但对病程经过帮助不大。4.其他 除传统治疗方法外人们开始探索治疗本病的新方法如α-干扰素治疗此病体外研究证实α-干扰素与马法兰联合具有协同作用与强的松全用具有加强作用。另有学者开始研究骨髓移植治疗此病同种同基因BMT有良好疗效但不能避免晚期复发这一问题如何解决仍有待进一步探讨。

早期多无症状,几乎2/3的肺癌患者在就诊时已是晚期,95%的病人可有临床检查结果,原发瘤,转移瘤,全身症状或肿瘤伴随症状均可是病人的首诊症状。

1)血行肺转移瘤:

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原发肿瘤引起的首发症状占27%,症状与原发肿瘤的部位有关,中心型肺癌表现为刺激性干咳,憋气,反复发作的同一部位的肺炎,咯血或哮喘,喉返神经,膈神经压迫症状或上腔静脉压迫综合征,周围型肿瘤更常见胸痛,憋气或胸腔积液等症状,大的周围型病灶,中心坏死,空洞最终出现类似肺脓肿的表现,原发性肺癌常见症状分组。

①典型表现,两肺多发,大小不等的球形病灶,边缘光滑,密度均匀,中下肺野多见。

发病机制

远处转移病灶引起首发症状者占32%,常见的远处转移部位有:淋巴结,肾上腺,肝,骨,肺,脑和胸壁,产生一些相应的症状,说明肺癌已到达晚期,如:近纵隔面的肿瘤可侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹,在透视下显示膈肌位置升高和反常呼吸运动;侵犯同侧喉返神经,引起声音嘶哑,同侧声带麻痹并固定在正中位;压迫上腔静脉,引起头面部及上肢水肿,静脉怒张;侵犯胸膜.引起胸膜腔大量血性积液,加重气促症状,或直接侵入胸壁,引起剧烈胸痛;上叶尖部肺癌正处在胸廓入口处,又称肺上沟癌,可侵犯和压迫臂丛神经,颈交感神经节,锁骨下动静脉,产生一系列特经,颈交感神经节,锁骨下动静脉,产生一系列特有的症状,如同侧上肢发麻,疼痛,逐渐加剧难于耐受;肌肉和皮肤呈现萎缩性改变,上肢静脉怒张和水肿;和同侧上睑下垂,瞳孔缩小,眼球内陷,面部无汗等颈交感神经综合征。

②两肺广泛弥漫性粟粒状阴影,边界模糊。

病理改变的主要特点是:

10%~20%的肺癌患者伴有肿瘤伴随综合征,最常见伴随此类症状的是小细胞肺癌和鳞癌,常见的瘤伴综合征有:肺源性骨关节病综合征(杵状指,骨关节肿痛,骨膜增生等),SIADH(抗利尿激素分泌异常综合征),高钙血症等,还有库欣综合征,重症肌无力或男性乳腺增大等情况,约16%的病人伴有神经肌肉症状,部分患者合并皮肤病如:硬皮病,黑色棘皮病。

③单个较大的结节病灶,边缘光整,可呈分叶状,密度均匀,以结肠癌最多见。

1.大体形态 鳞状细胞增生成乳头状,构成本病的主体。

肺癌的临床表现与癌肿的部位,大小,是否压迫,侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系,癌肿在较大的支气管内生长,常出现刺激性咳嗽,癌肿增大影响支气管引流,继发肺部感染时可以有脓痰,另一个常见的症状是血痰,通常为痰中带血点,血丝或间断少量咯血;有些病人即使出现一两次血痰对诊断也具有重要参考价值,有的病人由于肿瘤造成较大支气管阻塞,可以出现胸闷,气短,发热和胸痛等症状。

④病变可发生空洞或钙化,空洞以头颈及生殖系统的鳞癌多见,钙化多见于骨肉瘤,软骨肉瘤。

乳头的乳头状瘤是由什么原因引起的,肺癌有哪些症状表现。2.组织形态 由纤维和脉管所组成的中轴,外被鳞状上皮细胞,可发生过度角化,胞浆略呈碱性,细胞核深染,瘤体的基底部几乎在一个平面上,不向深层发展。

晚期肺癌压迫邻近器官,组织或发生远处转移时,可以产生:

⑤可以发生自发性气胸,多见于骨肉瘤或纤维肉瘤。

乳头的乳头状瘤是由什么原因引起的,肺癌有哪些症状表现。①压迫或侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹。

⑥极少数表现为肺动脉高压。

②压迫或侵犯喉返神经,引起声带麻痹声音嘶哑。

乳头的乳头状瘤是由什么原因引起的,肺癌有哪些症状表现。⑦肺炎型转移罕见,表现为片状模糊影,多见乳腺癌转移。

③压迫上腔静脉引起面部,颈部,上肢和上胸部静脉怒张,皮下组织水肿,上肢静脉压升高。

⑧支气管转移亦罕见,肾癌和结肠常见,表现为支气管狭窄及阻塞征象。

④侵犯胸膜,可以引起胸腔积液,多为血性。

2)淋巴转移:

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